| Наименование предприятия | На СИ | Дата поступления в эксплуатацию |
| Завод изготовитель | Заводской номер | Инвентар. номер | Тип или система | Пределы измерений | Цена деления шкалы | Класс или допустимая погрешность |
Результаты периодических поверок (калибровок)
| Дата поверки | № проток. | Заключен (годен-негоден) | Подпись проверяющ. | Местонахожд прибора | Дата поверки | № проток | Заключен (годен-негоден) | Подпись проверяющ. | Местонахожден. прибора |
Начальник службы КИП и А ________________________
Составитель паспорта_______________Дата________